保険外負担に関する事項について
当院では、健康保険法の療養に該当しない保険外負担の料金について、その使用料や利用回数に応じた実費の負担をお願いいたします。
（税込）
| 診断書関係 |
1枚につき
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ワクチン
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1回につき
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普通診断書
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2,200円
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23価肺炎球菌ワクチン
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7,150円
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死亡診断書
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5,500円
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20価肺炎球菌ワクチン
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9,020円
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生命保険死亡診断書
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5,500円
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インフルエンザワクチン
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3,300円
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生命保険入院証明書
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5,500円
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その他
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生命保険障害診断書
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5,500円
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コピー代（モノクロ）
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10円
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厚生年金診断書
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5,500円
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コピー代（カラー）
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70円
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国民年金診断書
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5,500円
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使い捨てパンツ
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280円
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自賠責請求用診断書
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5,500円
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使い捨てタオル
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170円
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自賠請求用明細書
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3,300円
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使い捨て病衣
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550円
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身体障害者手帳診断書
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5,500円
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画像ＣＤ-Ｒ代
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550円
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裁判用診断書
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5,500円
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診察券再発行料
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550円
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市町村交通災害共済用診断書
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5,500円
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病衣（1日につき）
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60円
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介護施設提出用診断書
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7,700円
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浴衣代
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3,850円
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明細書再発行料
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30円
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エンゼル処置
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5,720円
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