保険外負担に関する事項について
当院では、健康保険法の療養に該当しない保険外負担の料金について、その使用料や利用回数に応じた実費の負担をお願いいたします。
（税込）
| 診断書関係 | 1枚につき | ワクチン | 1回につき |
| 普通診断書 | 2,200円 | 23価肺炎球菌ワクチン | 7,150円 |
| 死亡診断書 | 5,500円 | インフルエンザワクチン | 3,300円 |
| 生命保険死亡診断書 | 5,500円 | その他 | |
| 生命保険入院証明書 | 5,500円 | コピー代（モノクロ） | 10円 |
| 生命保険障害診断書 | 5,500円 | コピー代（カラー） | 70円 |
| 厚生年金診断書 | 5,500円 | 使い捨てパンツ | 280円 |
| 国民年金診断書 | 5,500円 | 使い捨てタオル | 170円 |
| 自賠責請求用診断書 | 5,500円 | 使い捨て病衣 | 550円 |
| 自賠請求用明細書 | 3,300円 | 画像ＣＤ-Ｒ代 | 550円 |
| 身体障害者手帳診断書 | 5,500円 | 診察券再発行料 | 550円 |
| 裁判用診断書 | 5,500円 | 病衣（1日につき） | 60円 |
| 市町村交通災害共済用診断書 | 5,500円 | 付添い寝具（1日につき） | 220円 |
| 介護施設提出用診断書 | 7,700円 | 浴衣代 | 3,850円 |
| 明細書再発行料 | 30円 | エンゼル処置 | 5,720円 |